起止年月

工作单位及部门

职务和技术职称

近三年主持或参与课题：

课题名称（编号）

起止时间

级别

主持／参与

科研成果及获奖情况（包括国家级、部级、省级）：

项目名称

级别

奖项

完成人排名

本人承诺：所填信息全部属

实，且社会兼职栏所填信息

没有遗漏。

本人签字：

年月日

候选人所在单位意见：

负责人签字：

盖章：

年月 日

省级地名学会意见：

负责人签字：

盖章：

年月 日